Taktický zdravotnický výcvik pro velitele SEAL

Úvod

Tactical Combat Casaulty Care (TCCC - taktická bojová péče o raněné) je projekt iniciovaný Naval Special Warfare převzatý U.S. SOCOM, který se vyvinul v novou sadu osnov k bojové péči o raněné, které se snaží zkombinovat vhodnou lékařskou péči s ohledem na taktiky malých jednotek. Principy péče doporučované TCCC se během čtyř let osvědčily a byly přijaty ministerstvem obrany, bylo vydáno několik publikací a zvýšily se počty bojového zdravotnického personálu cvičeného v tomto konceptu. Vzhledem k tomu, že scénáře péče o raněné během operací malých jednotek typicky obsahují současně taktické i zdravotnické problémy, je zřejmé, že upravená verze tohoto kurzu vhodná pro velitele operací malých jednotek je nezbytným doplňkem tohoto programu.

Vývoj přístupu k bojové péči o raněné

V minulosti byl zdravotnický výcvik pro mediky SF a parazáchranáře založen na principech kurzu Advanced Trauma Life Support (ATLS). ATLS je standardizovaný přístup péče o raněné vyvinutý Komisí pro Traumata (zranění) při Americké Univerzitě Chirurgů. Je každé 4 roky přezkoumán a je v USA velmi rozšířený. Jde o standardní péči o raněné jak v civilních, tak vojenských nemocnicích. Tento systém byl navržen především pro doktory a nebere v úvahu bojové prostředí a jeho dopady na lékřskou péči (nepřátelská palba, světelné podmínky, extrémní prostředí, problémy s evakuací raněných a časté zpoždění definitivní péče a v neposlední řadě kompromis mezi péčí o raněné a plněním bojové mise).

V roce 1993 Naval Special Warfare Command vzneslo formální požadavek na revizi systému zdravotnické péče v taktickém prostředí zvláštních operací a vytvoření doporučení pro vhodné úpravy. Tato doporuční byla revidována během půl roku na setkáních se zdravotníky SF, mediky a doktory a byl učiněn koncensus. Dokument byl znovu revidován a na to byl publikován jako Dodatek k Vojenské Medicíně. Tento přístup měl zajistit, aby osnovy TCCC obsahovaly co nejvíce příspěvků od bojových mediků. >

Ačkoliv je protokol TCCC přijímán vojenskými složkami USA i spojeneckými armádami, sám o sobě není dostatečným výcvikem pro plánování bojové lékařské péče v taktickém prostředí. Vzhledem k tomu, že péče o raněné v malých jednotkách má zdravotnický i taktický význam, je nutné v ní cvičit i ty, kdo dělají taktická rozhodnutí - velitele misí. Významným impulsem k tomuto rozhodnutí byla studie akce v Mogadishu v roce 1993, kdy nutnost péče o raněné a záchranné operace značně ovlivnily průběh mise.

Kurz Taktické Medicíny pro Operační Velitele SEAL

Koncept zdravotnického výcviku příslušníků jednotek Speciálních Operací není novinkou, ale v minulosti byl zaměřen především na schopnosti poskytnutí péče, než strategie. Tuto mezeru má zaplnit Tactical Medicine for SEAL Mission Comanders Course (viz nadpis). Kurz se v současnosti skládá z 5 hlavních sekcí:

a) pozadí iniciativy TCCC

b) vysvětlení potřeby výcviku velitelů misí v této oblasti

c) popis toho, jak lidé umírají v pozemním boji

d) osnovy TCCC pro Péči pod palbou a Taktickou polní péči

e) úvod k výcviku a plánování na základě scénářů

(Bod a) je popsán výše.)

Proč cvičit velitele misí v Taktické Medicíně?

I když je pravdou, že o raněné se stará medik, velitel řídí misi a to co je nejlepší pro raněného může být v přímém konfliktu s požadavky bojového úkolu. Není to zdaleka jen otázka toho, zda se dá mise dokončit s raněným(i), ale také jaké důsledeky pro raněné bude mít pokračování v bojové misi. Pokud má být úkol úspěšně splněn, velitel musí dělat závažná rozhodnutí o péči o raněné a jejich transportu.

K dalším důvodům patří: 1) Velitel by měl vědět, že péče TCCC se může podstatně lišit od léčby podobného zranění v nebojových podmínkách. 2) Jednotka může být v pozici, že medik není pro raněného okamžitě dostupný, nebo 3) může být prvním zraněným/ mrtvým členem týmu .

Cíle TCCC (Odstavec1):

1) Ošetřit raněné

2) Předejít dalším ztrátám a zraněním

3) Splnit úkol

Jak lidé umírají v pozemním boji

Je kriticky důležité, aby velitelé misí věděli, že nejvážnější zranění nejsou nutně ta, která by měla být ošetřeny první. Jsou vysvětleny definice KIA (zabitý v akci) a DOW (zemřel na zranění). Jsou prezentovány statistiky s ilustračními fotografiemi různých typů fatálních zranění. Pointou je, že například při průstřelu hlavy s masivním mozkovým poškozením by jednotce moc nepomohl ani nejlepší neurochirurg, kdyby byl přítomen v poli. Popisem toho, jak zranění umírají má kurz ukázat posluchačům realistický přístup k tomu, u kterých případů je možné předejít smrti a jakým způsobem a na tyto případy se zaměřuje.

Statistiky fatálních zranění (Odstavec 2):

KIA 31% Průrazné poranění hlavy

KIA 25% Chirurgicky nenapravitelné poranění trupu

KIA 10% Potenciálně chirurgicky napravitlné poranění

KIA 9% Vykrvácení z poranění koněetin
KIA 7% Násobné poranění explozí (tlakovou vlnou)

KIA 5% Tenzní Pneumothorax

KIA 1% Obstrukce dýchacích cest

DOW 12% (Většinou infekce a komplikace šokových stavů)

Typy smrti na bojišti, kterým se dá předcházet (Odstavec 3):

1) Krvácení z poraněných končetin (60%)

2) Tenzní pneumothorax (33%)

3) Obstrukce dýchacích cest (6%)

Základní plán péče o raněné

TCCC má tři fáze. "Péče pod palbou" je definována jako poskytnutí ošetření v době, kdy jsou medik i raněný stále pod efektivní nepřátelskou palbou. Veškerý zdravotnický materiál je omezen na balík první pomoci, který má raněný u sebe a zdravotníkův medipack. "Taktická polní péče" je poskytnuta medikem v době, kdy už jednotka není pod efektivní nepřátelskou palbou. Tento termín je také aplikován na na situace, kdy bylo zranění utrpěno během mise bez nepřátelské palby. Lékařské vybavení je opět limitováno na to, co nesou příslušníci týmu, případně další jednotky v poli. "Bojová evakuační péče o raněné" (CASEVAC - termín používaný místo staršího MEDEVAC) je péče poskytovaná po převzetí raněného na palubu evakuačního letounu, vrtulníku, vozidla, či lodi. Personál a zdravotnické vybavení, které nebylo k dispozici může být dostupné. Je doporučováno vytvořit Týmy pro Transport Raněných v Boji a používat termín CASEVAC, jde o plánovací odpovědnost velitele mise

Care Under Fire (Péče pod palbou)

TCCC se řídí filozofií, že nejlepší medicínou na bojišti je palebná převaha. Proto je doporučváno aby raněný stále opětoval palbu, pokud je toho efektivně schopný. Taktéž medik by neměl přerušovat palbu, pokud zranění neohrožuje život.

První prioritou je kontrola krvácení, neboť vykrvácení ze zranění končetin je hlavní příčinou vyhnutelné smrti.
Ačkoli škrtidla nejsou příliž doporučována ATLS, jde pravděpodobně o nejrozumější první volbu pro zástavu život ohrožujícího krvácení během fáze Péče pod palbou, neboť je třeba zastavit krvácení okamžitě a definitivně.
Body týkající se použití škrtidla:

1) poškození končetiny je vzácné, pokud je škrtidlo odstraněno do hodiny

2) škrtidla se se často používají několik hodin během chirurgických zákroků

3) v případě masivního krvácení je v každém případě lepší přijmout nízké riziko ischemického poškození končetiny, než ztratit raněného z důsledku vykrvácení

4) jak raněný, tak medik jsou ve smrtelném nebezpečí během aplikace škrtidla ve fázi Péče pod palbou, takže zranění neohrožující život jsou ignorována do fáze Taktické polní péče

5) rozhodnutí zvažující riziko dalšího zranění vůči vykrvácení musí být učiněno medikem poskytujícím pomoc

6) pokud je aplikováno, mělo by být škrtidlo co nejblíže oblasti krvácení

7) měl by být zaznamenán čas aplikace

8) mělo by být odstraněno jakmile je to únosné

Vzhledem k nutnosti okamžité dostupnosti za takových situací by všichni příslušníci misí SOF měli mít vhodné škrtidlo, dostupné na standardním místě jejich bojové výstroje a vycvičeni k jeho použití.

Revize základního zdravotnického výcviku ukázala další důležité body, které se liší od civilního přístupu první pomoci. Je nutné imobilizovat (fixovat) krční páteř před transportem pacienta s poraněním hlavy nebo krku? Ve vietnamu mělo CSI (imobilizace krční páteře) význam pouze pro 1,4% pacientů s průrazným zraněním krku. Čas nutný k CSI je 5,5 minuty i v případě zkušeného zdravotníka, což může ohrozit pacienta i medika. Byl revidován rozdíl mezi průrazným a tupým zraněním, na zranění při dopadu (paravýsadek, rychloslaňování) a další zranění, jejichž důsledkem je bolest krku či bezvědomí by měla být aplikována CSI, pokud podle uvážení medika není v důsledku nepřátelské palby větším rizikem.

Revize obtíží při transportu zraněného pod palbou ukázala, že jde často o nejproblematičtější aspekt péče o raněného. Standardní nosítka většinou nejsou během zvláštních operací používána, neboť jsou těžká a neskladná. Používá se většinou improvizovaných nosítek, nebo nošení na ramenou. To funguje rozumně, pokud zachránce váží 250 liber a raněný 150, hůř pokud je to naopak. Je zdůrazněna nutnost střídat příslušníky týmu v nošení raněného.

Pravidla Péče pod palbou (Odstavec 5):

1) Opětuj palbu podle rozkazu, nebo pokud je to vhodné

2) Raněný by měl také pokračovat v opětování palby, pokud je toho schopen

3) Snaž se vyhnout zastřelení

4) Snaž se zamezit tomu, aby raněný utrpěl další zranění

5) Zastav všechny život ohrožující krvácení škrtidlem

6) Vezmi raněného s sebou, když odcházíš

Tactical Field Care (Taktická polní péče Odstavec 6):

1) Kardiopulmonární resuscitace by neměla být v poli prováděna u obětí explozivního, nebo průrazného zranění, které namají puls, nedýchají, či nejeví další známky života.

2) Nasopharingeální dýchací cesta (trubice v nose) je první volbou pro bezvědomé pacienty do fáze CASEVAC. Pacienti se střelným poraněním obličeje mohou potřebovat chirurgickou dýchací cestu.

3) Progresivní, těžké dýchací obtíže jednostranného tupého, nebo průrazného poranění trupu na bojišti jsou přednostně diagnostikovány, jako tenzní pneumothorax a daná strana hrudi by měla být dekompresována jehlou.

4) Ranění s kontrolovaným krvácením bez šoku nepotřebují nutně intravenózní transfuzi.

5) Ranění s kontrolovaným krvácením v šokovém stavu by měli dostat 1000cc Hespanu.

6) Ranění s nekontrolovaným krvácením z průrazných poranění hrudníku, či břicha by neměli dostat žádnou intravenózní transfuzi v poli.

7) Vyjímkou pravidla č.6 je, že ranění s nekontrolovaným krvácením z průrazných poranění hrudníku a břicha se zhoršujícím se mentálním stavem, nebo omdlévající (systolický krevní tlak 50 a méně) by měli obdržet buď 1000cc Hespanu, nebo fluidní resuscitaci dokud se stav nezlepší (systolický tlak 70 a výše).

8) Salinové zámky mohou být použity místo injekcí pro aplikaci IV antibiotik a morfinu, pokud není nutná fluidní resuscitace.

9) Morfin je používán intravenózně (5mg), místo intramuskulárně).

10) IV antibiotika by měla být použita co nejrychleji u pacientů s průrazným poraněním břicha, silně kontaminovanými poraněními, masivním poraněním měkké tkáně, otevřenými zlomeninami, nebo u pacientů u kterých se očekává dlouhé zpoždění definitivní léčby.

11) Ranění by v poli neměli být zcela svléknuti. Odstranění oblečení by mělo být omezeno na to, co je nutné k přístupu k známým, nebo předpokádaným zraněním.

Pořadí úkonů (Odstavec 7):

1) Kontrola život-ohrožujících krvácení

2) Odzbrojení raněných podle potřeby

3) Obnovení dýchacích cest (bezvědomí, nebo dýchací obtíže)

4) Léčba tenzního pneumothoraxu

5) Léčba šoku

6) Kontrola bolesti

7) IV antibiotika

Další studie a možné změny TCCC

Stále je mnoho otázek na které nemá TCCC dostatek definitivních odpovědí. Některé z těchto otázek byly identifikovány USSOCOM Biomedical Steering Commitee a jsou zkoumány v kooperaci s Army Medical Research and Materiel Command. Tyto otázky zahrnují: 1) Dopad zpoždění evakuace (CASEVAC) na stav raněných 2) hypotenzivní fluidní resuscitační strategie u raněných s nekontrolovaným krvácením 3) srovnávací studie fluidní resuscitace u raněných s kontrolovaným krvácením spojeným s dlouhými zpožděními chirurgického zákroku 4) perorální antibiotika jako potenciální alternativy k intravenózním (IV) antibiotikům pro profylaxi u non-abdominálních bojových zranění a 5) komparativní studie obstrukcí dýchacích cest při maxillofaciálních zraněních.

Úvod do plánování založeném na scénářích

I když je množství času a úsilí věnováno vývoji plánu pro péči o raněné v boji, je jasné, že žádný jednoduchý plán není optimální pro všechny situce. Pokud dopručovaný přístu k péči o raněné nefunguje ve specifické taktické situaci, je pro medika SEAL prostě nedostačující. Proto jsou vybrány scénáře k diskusi s veliteli misí, které se můžou relativně často objevit, nebo se v minulosti objevily a vyžadují náročná takticko-zdravotnická rozhodnutí, nebo se značně liší od standardní civilní praxe.

Příklady z Úvodu do plánování založeném na scénářích

Některé z reprezentovaných scénářů jsou obsaženy v odstavcích 8-15. Odstavce 8 a 9 jsou z Bitvy o Mogadishu z 3. října 1993. V tomto střetnutí měli američané nejvíce ztrát v jediné přestřelce od války ve Vietnamu (18 mrtvých a 73 zraněných). Navíc se první zranění dostali do nemocnice až po 15 hodinách. Podobné problémy jsou prodiskutovány během workshopů o "raněných v městském boji". Z toho vycházejí otázky pro velitele operací.

Odstavec 8:

Scénář městského boje 1 - zraněný při rychloslanění

- 16 členný team Rangers - zabezpečení pro útok na budovu

- výsadek rychloslaněním ze 70 stop v nedaleko budovy

- jeden muž mine lano a spadne

- bezvědomí

- krvácení z úst a uší

- přicházející palba z všech směrů od nepřátelských davů

- odhadované vyzvednutí pozemním konvojem do 30 minut

Příklady otázek k odstavci 8:

- Měl by medik nejdříve střílet a ošetřit raněného později, nebo ošetřovat ihned?

- Měl by být raněný před ošetřením přesunut do krytu?

- Měl by medik čekat na nosítka pro odnos raněného, nepo ho přesunout do krytu ihned?

- Pokud by měl být raněný přesunut okamžitě, jakým způsobem ho odnést, aby se mimimalizovalo zranění páteřní míchy?

- Měl by raněný dostat fluidní resuscitaci? Pokud ano, jakou a jaké množství?

- Jaký očekávaný dopad na raněného by mělo půlhodinové zpoždění evakuace oproti okamžité evakuaci?

- Daly by se v tomto scénáři použít konsolidační nebo defenzivní taktiky (kouř, diverze apod.)?

- Vrtulníkové CASEVAC byly obtížné v důsledku davů a RPG. CASEVAC vozidly byl problém kvůli davům, barikádám, RPG a přepadům. Co by se mělo v budoucnu změnit v plánech CASEVAC pro boj ve městě aby se předešlo těmto problémům?

Odstavec 9 se týká sestřeleného vrtulníku (další příklad z Mogadisha).

Odstavce 10 - 12 se týkají paravýsadku a následující fáze pozemních bojů se zraněními utrpěnými při dopadu z různých výšek. Zdravotnická péče o tato poranění je poměrně jednoznačná, ale vyžaduje několik těžkých taktických rozhodnutí od velitele operace.

Odstavce 13 - 16 se týkají scénářu se zraněními utrpěnými během podmořských operací. To je velice důležitá část výcviku velitelů SEAL, neboť podmořské prostředí má významný dopad na plánování péče o raněné a tato oblast prakticky není obsažena v civilní zdravotnické literatuře.

Odstavec 14:

Otrava kyslíkem během útoku na loď

- útok na loď

- hoďinový transport ve dvou Zodiacích ze vzdálenosti 12mil

- sedum plaveckých párů

- Zodiaky se dostanou na míli od cile

- teplá voda - "mokré" neopreny

- půl míle plavání na hladině a půl míle pod hladinou

- velmi jasná a klidná noc - tranzitní hloubka 25 stop

- bojový plavec zjistí, že jeho parťák je desorientovaný a zmatený s třesem rukou

CD s materiály k výuce Taktické Medicímy pro Operační velitele SEAL obsahuje:

-Powerpointové prezentace Taktické Bojové Péče o Raněné

-Taktická Bojová Péče ve Speciálních Operacích

-Taktická Medicína pro Operační Velitele SEAL

-Mogadishu: Poučení v Taktické medicíně

-SOF Scénáře Raněných v Boji (275)

-ASDS (9)

-Biologický boj (20)

-Chemický boj (20)

-Operace Bojových Plavců (18)

-Suché Doky (16)

-Cizí Interní Obrana (10)

-Hydrografický Průzkum (3)

-Zranění Během Letu ve Vzdušných Operacích (22)

-Mogadishu (9)

-Paravýsadek (10)

-Zranění Ozářením (24)

-Slaňování (3)

-Operace Malých Lodí (25)

-Městský Boj (20)

-Zimní a Horský Boj (25)

-Workshopy a Listiny Taktické Bojové Péče o Raněné

-Taktická Bojová Péče o Raněné ve Speciálních Operacích

-Taktický Rozvrh Péče o Raněné při Potápění během Speciálních Operací

-Taktický Rozvrh Péče o Raněné v Divočině během Speciálních Operací

-Taktický Rozvrh Péče o Raněné Ozářením během Speciálních Operací

-Taktický Rozvrh Péče o Raněné v Biologickém Boji během Speciálních Operací

-Taktický Rozvrh Péče o Raněné v Chemickém Boji během Speciálních Operací

-Taktický Rozvrh Péče o Raněné Městském Boji během Speciálních Operací

V tomto kurzu jsou v současnosti cvičení všichni absolventi BUD/S.

Vývoj kurzu Taktické Medicíny

Koncept kurzu byl prvně prezentován velitelství v Naval Special Warfare Center, které je zodpovědné za výcvik všech důstojníků kteří projdou základním výcvikem Basic Underwater Demolition/SEAL (BUD/S). Kurz TM byl oficiálně zaveden od dubna 1998. Od samotných důstojníků vzešly doporučení na inovace. Jde především o potřebu materiálů, ze které vzešlo CD obsahující články, scénáře a prezentace a cvičení na úrovni jednotky.

V současnosti je kurz zařazen do SEAL Tactical Training Course, kterým projdou všichni absolventi BUD/S.

Ačkoliv byl kurz vyvinut v komunitě SEAL, je velmi dobře aplikovatelný pro další útvry podnikající akce malých jednotek. Je vyvíjeno úsilí o koordinaci s dalšími potenciálními uživateli kurzu, předvádění kurzu a poskytování materiálů v případě zájmu.

Taktický Simulátor pro SEAL

Stejně jako letectvo cvičí piloty na leteckých simulátorech, i SEAL používají trenažéry pro piloty a navigátory SVD (Svimmer Delivery Vehicle). Pro ostatní operace SEAL však není dostupný žádný systém simulace. Přitom modifikované scénáře taktické medicíny se dají upravit k prezenci taktických problémů. Například scénář v odstavci 16 popisuje útok na loď při které dojde k podpořské explozi a oba potápěči, ačkoli utrpí barotrauma středního ucha, mohou pokračovat v misi. Nabízí se několik taktických možností, o kterých rozhodne služebně starší plavec z páru:

1) Ignorovat možnost dalších explozí a pokračovat v akci.

2) Přerušit misi a odplavat.

3) Odplavat od lodi a pozorovat periodicitu shozu náloží.

4) Vyplout na hladinu a zastřelit jednotlivce shazujícího nálože.

5) Klesnout na dno přístavu ve snaze vyhnout se účinku následujících explozí

6) Obeplout loď a pokusit se jí využít jako štít proti dalším explozím.

Některé z těchto možností mohou být rozumné, jiné výrazně nedoporučované.

Využití skutečných událostí by mělo zajistit cennou míru realismu tréninku s STS (Seal Tactical Simulator). Odstavec 17 se zabývá problémy se zajatci během speciálních operací. Odstavec 18 je rekonstrukce izraelské akce v Entebbe 27 června 1976 s tím rozdílem, že první tým aktivuje výbušnou past na dveřích letištního terminálu. Je kritické okamžitě najít rychlé řešení, které redukuje podobné ztráty a zachránit zajatce dříve, než budou popraveni.

Výzkumné úsilí na STS by mělo pokročit od sady scénářů, k vývoji taktických odpovědí determinujících vhodnost každého postupu. Pokročilý vývoj by měl přidat bojové videoukázky a odpovídající počítačový interface (rozhraní). Stejně jako u scénáře Taktické Medicíny, i plány vyvinuté na základě STS musí být v poli upravovány podle momentální taktické situace. Generál Peter Schoomaker, náčelník U.S. SOCOM uvedl stanovisko své vize: "Musíme mít také intelektuální pružnost ke konceptualizaci kreativních, užitečných řešení dvojsmyslných problémů... To znamená učit lidi jak myslet, ne co si myslet."

Vysvětlivky lékařských termínů

abdominální zranění - poranění v oblasti břicha

fluidní resuscitace - obnova tlaku krevních tekutin nad kritickou hranici (např. transfuze, remedia, zvýšení pozice nohou vůči tělu apod.)

hypotenze - snížený tlak tělních tekutin

IV - intravenózní, nitrožilní

kardiopulmonární resuscitace - obnova dýchání a srdeční činnosti

maxillofacilální zranění - zranění čelisti a obličeje

profylaxe - ochrana před infekcí

tenzní pneumothorax - tlakový/ záklopkový pneumothorax (proražením hrudníku je snižována efektivita podtlakového působení hrudníku a bránice na plíce při nádechu a v případě záklopkového typu v hrudní dutině vzniká tlak působící na plíce a bránící nádechu základní první pomoc spočívá především v okamžitém ucpání rány, případně v penetraci hrudníku mezi žebry pro eliminaci přetlaku u záklopkového typu) Tactical Medicine Training for SEAL Mission Commanders
14 July 2000
Frank K. Butler, Jr CAPT MC USN
Director of Biomedical Research Naval Special Warfare Command